一般質問にて、ケアマネジャーのシャドーワーク問題と役割周知の必要性について清瀬市の考えを問いました

◆松本潤
　ケアマネジャーのシャドーワークについてご質問をいたします。
　居宅介護支援事業所に配置されている介護支援専門員いわゆるケアマネジャーは、介護保険制度に基づき要支援者や要介護者、そしてその家族を支援するための専門職であります。利用者のニーズを把握し、必要とされる介護サービスが適切に受けられるように、ケアプランの作成やサービス事業者などとの連絡調整など、重要な役割を担っております。
　しかし、団塊の世代が後期高齢者となり、今後は要支援、要介護認定を受ける方が大幅に増加していくことが予想される一方で、介護支援専門員の従事者数は平成30年をピークに減少をしております。
　令和６年３月に日本総合研究所がまとめた介護支援専門員の養成に関する調査研究事業報告書によれば、居宅介護支援事業所においては、令和４年度のケアマネジャーの実数11万1,706人に対し、15年後の令和22年度には14万人が必要であると試算がされており、予測されている不足数は約２万8,000人、成り手を確保することが喫緊の課題となっております。
　調査研究事業の中では、介護支援専門員の新規確保が難しくなっている要因として、賃金や処遇面の低さに次いで、業務範囲の広さがアンケート調査として出ております。ケアマネジャーの本来の業務は、介護保険サービスが利用できるようにサポートをすることですが、ケアマネジャーの報酬や勤務時間に反映されない業務、いわゆるシャドーワークが問題視されております。
　例えば、救急車への同乗や入院、通院時の付添いや送迎、介護保険制度以外の行政への手続や申請の代行、そしてその支援、部屋の片づけやごみ出し、買物などの家事支援、モニタリングや定期の安否確認を除く緊急訪問、これらはシャドーワークとして声が上がりやすいものであり、本来はケアマネジャーの業務範囲外のものでも、ケアマネジャー以外に対応できる人がいなかったり、緊急を要するため対応せざるを得なかったりという実情が多くあります。
　シャドーワークはケアマネジャーの労働時間の増加だけでなく、本来のケアマネジャーの業務に対して支払われる報酬制度との乖離、そして精神的負担を増大させるなど、ケアマネジャーの離職の要因の一つとなっており、ケアマネジャーが適切な労働時間が確保できないと、利用者も家族も十分なサービスを受けられなくなるといった悪循環につながります。
　まず１点目、シャドーワークについて、清瀬市としてはどのような認識でいるのか。また、シャドーワークについて、本市として実態把握を行っているのか、見解をお伺いいたします。

　２点目、業務範囲の明確化と、その周知についてお伺いいたします。
　高齢化の進展に伴い、居宅介護支援や介護予防支援の受給者数は増加傾向にあります。さらに認知症や医療的ニーズが高い高齢者、独居高齢者等複合的な課題を抱える世帯の増加が見込まれている中で、高齢者が抱える課題が複雑化、複合化してきております。
　多様な対応が求められるケアマネジャーですが、その業務範囲はどこまでがケアマネジャーの責任範囲で、どこからが他業種、ほかの関係機関の責任なのかが曖昧なことが多く、その結果、誰かがやらなければならない仕事をケアマネジャーが引き受けやすい傾向にあります。
　また、利用者や家族、場合によっては関係機関であっても、ケアマネジャーの役割を正しく理解されていないことが多く、取りあえずケアマネジャーに相談すればよいという認識が広がり、シャドーワークが発生する要因となっております。
　シャドーワークを防止するためには、ケアマネジャーの対応範囲を整理し、周知していくことが必要だと考えます。
　横浜市や静岡市などの一部の自治体においては、ケアマネジャーの役割を明確化し、リーフレットを作成、配布することでケアマネジャーの業務範囲の周知を図っております。
　清瀬市においても、ケアマネジャーの業務範囲の理解促進、そしてシャドーワークを防止するために、ケアマネジャーの業務範囲の明確化をし、周知をしていく必要があると考えますが、見解をお伺いいたします。

◆松本潤
　ありがとうございました。それでは再質問させていただきます。
　ケアマネジャーのシャドーワークについては、ご答弁いただいたように、国においては、ケアマネジメントに係る諸課題に関する検討会が開かれております。
　その中の資料、地域包括ケアシステムにおけるケアマネジメントの在り方に関する調査研究事業におけるケアマネジャーがシャドーワークをしなければならなかった理由をご紹介しますと、１番目には、緊急性が高く、自事業所で対応せざるを得なかった。２番目には、緊急性が高くなくても、ほかに対応する人がいなかった。３番目には、利用者や家族から強い要望があり、ケアマネジャーが対応せざるを得なかったとなっておりまして、ケアマネジャーの代わりとなる人材やシャドーワーク防止のための体制不足が表れているのかなと思っております。これは実際に対応した場合の理由ですので、もちろん相談は受けたが対応はしていないというケースもあります。
　聞いた話では、ケアマネジャーに確定申告の相談をされるなんてケースも中にはあるようです。ただそれは税務署にお願いしてくださいと、依頼場所が決まっている分、対応は楽かと思うんですが、ではこの場合についてはどうするのかなどは、シャドーワークを減らしていくには、同時に受皿も考えていかなければなりません。
　ここで再質問なんですが、マイナンバーカードについてです。
　マイナンバーカードをマイナ保険証として運用していきますと政府が発表した際に、早めに作っておかないとという意識も働いたのでしょう。申請についてケアマネジャーが相談を受けたという事例が多くあったようです。また、マイナンバーカードが開始されたのが2016年で、マイナポイントの取得も2020年頃ありましたので、2025年はマイナンバーカードと電子証明書の更新がピークを迎え始めるという話もあります。
　ここで仮に利用者の方からマイナンバーカードを更新したいと、ケアマネジャーが相談を受けた際、認知機能がはっきりしていれば市民課を案内するということでよいと思いますが、一定の支援が必要な場合、ケアマネジャーの相談先としてはどこが該当するのでしょうか、お伺いをいたします。

◆松本潤
　ありがとうございます。こうやって一つ一つ、対応について検討していかなければならないのかなと思っているんですが、今地域包括支援センターを挙げていただきました。
　先日、清瀬市高齢者保健福祉計画、評価策定委員会を傍聴させていただいたとき、その際、委員の方からは、どこの事業所も人手不足でという言葉が出されておりました。これは地域包括支援センターについても同様だと思います。今、高齢化率がどんどん上がっていて、団塊の世代も後期高齢者となって、先日、要介護認定者数が国全体で700万人を超えたと報道もありました。
　高齢者や要介護認定者数の人数が増えていくと、当然地域包括支援センターで対応が必要な件数も増えていくと予想されます。そうなると、人の配置も相応に増やしていく必要があると考えますが、地域包括支援センターの職員数、これは人員配置基準で65歳以上の高齢者の数がおおむね3,000から6,000人ごとに保健師と社会福祉士と主任介護支援専門員をおのおの最低限１人配置と定められております。しかし、高齢者何人に対して職員何人という単純な人口比だけでは、数字の幅もありますので、現場の実態に即した人員配置はできないのではと考えております。
　例えば、要介護者や要支援の方の認定率であったり、独居高齢者や高齢世帯の方の割合とか、または実際に地域包括支援センターに寄せられた相談件数なども人員配置の基準の指標に用いたほうが現場の実態に即した人員配置になるのではと考えますが、これについて見解をお伺いいたします。

◆松本潤
　分かりました。
　評価策定委員会の資料の中で、地域包括ケア見える化システムのデータが配付されておりました。見える化システムは国の情報システムで、高齢者の年齢構成や在宅サービスの受給率などの地域間比較ができるシステムとなっております。
　委員会の中で清瀬市の現状が紹介されていましたが、清瀬市の在宅サービスの受給率が東京都や近隣市と比べてどうなのか、特徴をご紹介いただければと思います。

◆松本潤
　ありがとうございます。
　見える化システム、今受給率のデータを紹介していただきました。
　今度利用率で見ますと、在宅サービスの利用率は東京都平均と介護度全体ではほぼ同じなんですが、介護度別で見ますと、要支援１の方の在宅サービスの利用率は、東京都が24.5％であるのに対して、清瀬市は27.3％、要支援２の方は、東京都が44％であるのに対して、清瀬市は51.2％となっておりまして、要支援の方の在宅サービスの利用率が高い傾向でありました。
　要支援の方は基本的には介護予防サービス、または日常生活支援総合事業を利用されることになります。それぞれ介護予防サービス計画書や介護予防ケアマネジメントが必要となりますが、この件数で見ますと、令和４年度の清瀬市の決算資料では、介護予防サービス計画と介護予防ケアマネジメントの作成数の合計は１万313件、これが令和５年度では１万1,048件となっておりまして、令和６年度では１万1,686件となっております。
　令和４年度と比べるだけでも1,300件増加していまして、これを地域包括支援センター、または居宅介護支援事業所に委託をされて対応していくことになると思うんですが、ここで委託をされる居宅介護支援事業所のケアマネジャーも人手不足だったり、シャドーワークで手いっぱいとなりますと、もう委託もできなくて地域包括支援センターが担うことになってしまいますし、地域包括支援センターがこういった介護予防支援業務や介護予防ケアマネジメント業務ばかりに時間を費やしてしまうと、地域支援センターのほかの業務、例えば地域の実態把握の活動であったり、権利擁護であったり、総合相談窓口といった業務に影響してきてしまいます。
　清瀬市では、近隣市と比べて在宅サービスの受給率や要支援の方の在宅サービスの利用率の割合が高いということですので、総体的に地域包括支援センターやケアマネジャーの関わりも大きいと考えます。人員配置基準の改善であったり、シャドーワークの解消などで変えられることもあると思いますので、実態調査なども含めて様々検討していただければと思います。要望といたします。
　また、業務範囲の明確化とその周知についてなんですが、先ほどのご答弁で、介護保険制度の理解促進のための周知は進めていく必要があるという考えであるとご答弁いただきました。ありがとうございます。
　介護保険制度においては、ケアマネジャーの報酬は、居宅介護サービス事業所では居宅介護支援費として算定されますので、介護保険の財源から給付されます。そのため利用者の方に自己負担は生じません。この仕組みによって、利用者側からすれば、ケアマネジャーの支援は費用が発生していないと見えてしまうので、それによって、どこまでがケアマネジャーの業務で、どのような対応がケアマネジャーの報酬となるのか、利用者の意識が希薄になってしまっている要因の一つではないかなと私は考えております。だからといってケアプランを有料化すればいいとか、それはまた別の議論ですので、次にちょっと進むんですが、議長の許可を得まして補助資料をサイドブックスに格納してあります。せっかくですので、投影しながら考えていきたいと思います。画像投影を始めます。

　ではＡさんの事例を考えてみました。Ａさんは変形性関節症を患っておりまして、今要介護１の認定を受けております。独り暮らしをしていますが、日常生活の多くは自立をしております。なので買物などは何とか行けているという感じですね。膝が痛いので、浴槽をまたいで入ることができませんので、自分では週に２回ほど自宅でシャワー浴を行っていて、週に１回デイサービスを利用してお風呂につからせていただいているという形ですね。オーソドックスな方かなと思うんですが、ただＡさんは最近膝の痛みが強くなってきまして、週１回のデイサービスも、この月はちょっとお休みで、利用はしていませんでした。しかし、このままでは動けなくなってしまうとＡさんも考えていて、これをケアマネジャーと相談しながら、生活に必要な手続を行ったという事例です。
　ちょっと２枚目に移ります。どんな手続をしたかなんですが、まず、Ａさんがデイサービスを週２回利用できるように、事業所と調整をケアマネジャーは行いました。続いて介護認定の更新手続も行いました。Ａさんは膝の痛みがあって買物が大変になってきましたので、ネットスーパーや宅食サービスといったことができるようにケアマネジャーは手続を行いました。また、Ａさんが部屋で転倒した際に助けが呼べるように、高齢者の見守りサービスの契約も行いました。最後思うように動けないことが増えてきて不安を訴えるＡさんに対して、ケアマネジャーは適時訪問や電話での傾聴対応を行いました。
　タイトルにあるように、当月のケアマネジャーの報酬は幾らとあるんですが、ではここで再質問ですが、Ａさんの事例の場合、この月のケアマネジャーの報酬は幾らになるのかちょっとお伺いをしたいと思います。

◆松本潤
　ありがとうございます。
　もうこれゼロ円、これはもう別に清瀬市の問題ではなくて、こういった制度の問題なので仕方ありません。
　Ａさんの事例ですと、当月介護サービスの利用実績がありませんので、ケアマネジャーの本来の業務である事業所間の調整や介護認定の更新手続をしてもゼロ。これは利用者の方が入院してしまったりという場合もあるので、珍しいことではありません。ただネットスーパーや宅食サービスの手続でありますとか、見守りサービスの契約ですとか、頻回な相談対応、これはやはりケアマネジャーの本来の業務を圧迫させてしまいますし、どこまでがケアマネジャーの業務なのか、正しく周知がされていないと、ケアマネジャーも断りにくくて、仮に善意で行ったとしても、今度はケアマネジャーが交代した際に、あの人やってくれたのに今回の人はやってくれないといったトラブルも発生するといった悪循環につながってしまいます。
　Ａさんの事例のようなことは決して珍しくないということを、ちょっと介護サービスを利用される利用者の方にも考えていただくようになってほしいという問題提起的な意味で、具体例、事例をちょっと考えて出させていただきました。ではここで投影を終わります。
　今現場で働くケアマネジャーの平均年齢は約54歳と言われていて、10年後、本当に介護保険制度があっても、介護サービスが利用できるように計画を立てる人がいなくなってしまう。介護保険サービスの利用待機待ちの方が出てくるんじゃないかなと本当に危惧しております。
　ケアマネジャーのシャドーワークの軽減やケアマネジャーの業務範囲の明確化やその周知については、今現場で働いていらっしゃる方の業務負担の軽減であったり、離職防止という面だけではなくて、これからケアマネジャーを目指そうとされる方にも大切な要素となってくると思いますので、ぜひ清瀬市として何ができるのか、様々検討していただければと思います。要望とさせていただきます。